Jak lékaři přicházejí na svět: Problémové učení medicíny na University of Glasgow

Mezi studenty filozofické fakulty kdysi koloval vtip o tom, že požádáte-li studenta či studentku humanitního oboru, aby se naučili nazpaměť telefonní seznam, zeptá se vás proč. Studentům medicíny ale pouze stačí vědět dokdy. Problém je v tom, že při rychlosti rozvoje moderní medicíny, je nezanedbatelná část takto naučeného telefonního seznamu neplatná nebo alespoň překonaná. Skuteční pacienti jsou navíc lidé se skutečnými problémy a ne jen položky a čísla. To vedlo už v roce 1969 lékařskou fakultu McMaster v Kanadě k zavedení nového systému studia, který vede studenty právě k řešení komplexních problémů každodenní praxe. Dnes je tento přístup známý jako problémově orientovaná výuka (anglicky: problem-based learning, dále PBL). Na začátku devadesátých let se proto rozhodla fakulta medicíny na University of Glasgow na tento nový systém výuky zcela přejít. Na rozdíl od mnoha jiných, změnil se zde systém výuky víceméně najednou na celé fakultě, což se stalo v roce 1996, a v rámci nového systému již úspěšně zakončily studium dva ročníky studentů. Měl jsem možnost se zúčastnit několika hodin a mluvit se studenty, podívejme se tedy, jak tento nový typ studia vypadá v praxi.

V Glasgow jsou studenti vyučováni v rámci PBL již od prvního ročníku. Schází se dvakrát týdně na dvě hodiny v malých skupinkách v průměru o osmi studentech pod vedením učitele. Na každé schůzce je jim předložen realistický problém ze světa medicíny. Například příběh pacienta, který přišel k lékaři se bolestí v břiše a výsledky jeho diagnózy. Studenti nejdříve společně rozeberou celý problém, najdou příčiny a následky situace, a umístí diagnózu do širšího medicínského kontextu. Poté společně formulují otázky, které musí lékař dokázat zodpovědět, aby mohl problém vyřešit. Nakonec proberou, kde mohou na otázky, které si takto položili, najít odpovědi. Během celého procesu je učitel téměř neviditelný. Studenti si sami zvolí vedoucího diskuse a někoho, kdo bude dělat zápisky. Učitelka má za úkol sledovat studentskou debatu a občas ji posunout správným směrem, aby byly položeny všechny relevantní otázky. Neopravuje ale v této fázi drobné chyby v jejich uvažování. Studenti se tedy rozejdou a začnou hledat odpovědi. K tomu jim slouží odborná literatura, přednášky, laboratorní cvičení a diskuse s praktickými lékaři. Mohou si vybrat všechny nebo jen některé z těchto zdrojů informací. Nemají například jednu učebnici, ale každý si zvolí takovou, která mu vyhovuje. Některé informace musí dokonce hledat v odborných časopisech. Na další schůzce každý student popíše výsledek odpovědi na jednu otázku a ostatní to srovnávají se tím, co zjistili oni. Snaží se při tom nenahlížet do poznámek, ale diskutovat o tom, co se skutečně naučili. V tomto okamžiku musí učitel bedlivě sledovat, jestli studenti zvládli látku a něco nevynechali. Ale velice záhy již do diskuse téměř nemusí zasahovat. Takto proberou během prvních tří let studia kolem 150ti problémů, z nichž každý nějakým způsobem vyžaduje postupné osvojení specializovaných oborů od biologie či chemie až po anatomii nebo výživu. Na první pohled se může zdát, že je tento způsob studia naprosto odlišný od metod, které se více méně osvědčily za posledních několik set let, ale přestože povinná je jen docházka na problémové semináře, očekává se, že většina studentů se bude účastnit i tradičních přednášek a praktických cvičení. Na konci ročníku pak všichni prochází téměř stejnými zkouškami jako dříve, které zaručují, že se naučili všemu, co budou jako lékaři potřebovat. Poslední dva ročníky pětiletého studia se odehrávají téměř výhradně v praktickém kontextu nemocnic a ordinací. Studenti dostanou za úkol získat zkušenost s celou řadou problémů, které se potom objeví u závěrečných zkoušek.

PBL má celou řadu výhod: studenti se v první řadě učí technické předměty v praktickém kontextu, v němž je budou jako lékaři využívat. Tento formát ale také znamená, že lze ke studiu přijímat studenty z mnohem širšího okruhu zájemců. V Glasgow například nevyžadují, aby přihlášení maturovali z chemie nebo biologie, i když tito studenti dostávají přednost. Dlouhodobě to může znamenat, že se medicína odtechnizuje a přiblíží lidem což vzhledem k rostoucí šíři oblastí našeho života, na které si činí nárok, jistě bude všeobecně prospěšné. Problémová orientace ale není vhodná jen pro studium lékařství. Ve světě na něj přešly především některé právní školy a úspěšně bylo také uplatněno při studiu technických oborů. Na Maastrichtské univerzitě pak dokonce používají PBL také k výuce společenských věd a ekonomiky. Vzdělávací princip PBL obrací naruby tradiční představu tradiční disciplíny, která se studuje od úvodu a dějin oboru (tzv. dědkologie) až po pokročilá témata jednotlivých specializací. Představuje místo toho obor v kontextu skutečných problémů, v nichž existuje a interakcí s nimiž se neustále mění a vyvíjí. Zároveň vede studenty od samého začátku k aktivnímu dialogu s předmětem, který studují, a tím zajišťuje, že neustrnou na nazpaměť nadřených poučkách. Toto je obzvláště důležité u medicíny, kde na neustálém sebevzdělávání lékařů mohou záviset lidské životy.

Přestože na problémově orientovanou výuku medicíny přešly i takové prestižní univerzity jako Harvard Medical School a podpořila ho i Světová zdravotnická organizace (WHO), používá se jen na zlomku světových vzdělávacích institucí. Je to částečně proto, že mnoho odborníků se jen těžko vzdává tradičního lineárního pohledu na svou disciplínu a částečně také kvůli problémům, které přináší každá úspěšná radikální reorganizace systému studia. PBL navíc není zázračným řešením všech výzev, které představuje moderní komplexní vzdělávání. Prognózy skeptiků, že výsledkem budou nedovzdělaní lékaři se ale nepotvrdily. Zdá se, že absolvent problémově orientované výuky ovládá sice bezprostředně nepatrně méně faktických znalostí, ale tento rozdíl se během jednoho roku vyrovnává a dlouhodobě jsou pak tito studenti flexibilnější a samostatnější. Takové rozdíly se ale jen těžko vyčíslují a proto se náklady na změnu systému, který v podstatě funguje, často zdají být zbytečné. Do důsledků zavedené PBL je také o něco nákladnější než tradiční výuka a nelze zapomenout ani na to, že ne všem studentům vyhovuje stejně dobře. Přestože výsledky nejsou jednoznačné, nenašel jsem nikoho, kdo by se chtěl vrátit ke starému systému a studenti, s nimiž jsem mluvil byli s PBL velice spokojeni. Když se v šedesátých letech v Kanadě tento systém zaváděl nebylo to z nějakých abstraktních teoretických důvodů, ale protože se vyučujícím zdál být přirozeným přístupem k oboru, který celý spočívá v řešení problémů. A ukazuje se, že stejně přirozeně zapadá i do oborů jiných. Bude ale ještě chvíli trvat, než se postupně standardním způsobem vyššího vzdělávání, ale jsem přesvědčen, že překotný rozvoj moderních disciplín si tuto změnu dříve či později vynutí.

Přestože problémově orientovaná výuka není vzdělávacím všelékem, zdá se že její výhody převyšují možné nedostatky. Já osobně bych se mnohem raději dostal do péče lékaře, který prošel tímto systémem, než být pacientem chodícího telefonního seznamu.

V Česku se o PBL rovněž diskutuje ale čistý program neexistuje. Nejrozsáhleji jej již v roce 1996 implementovala 3. Lékařská fakulta UK, kde se v jeho rámci například studenti setkávají již od samého začátku se skutečnými pacienty a poznatky anatomie nebo biochemie jsou integrované do studia problematiky lidského zdraví, například trávení a zažívání. Letos bude absolvovat druhý ročník, který prošel výhradně novými osnovami. Problémově orientovaná je také výuka patologie na Lékařské fakultě v Olomouci. Ale všechny tyto příklady jsou jen dílčí a materiály, do kterých jsem měl možnost nahlédnout se PBL, jak se vyučuje v Glasgow podobají jen málo. Myslím, že problém spočívá již v samotném názvu. Zatímco anglický termín hovoří o ‚learning' tj. učení se, česky se překládá jako výuka, tedy učení někoho jiného. V praxi to znamená, že studenti v Glasgow se učí tím, že sami řeší problémy, zatímco jejich čeští kolegové jsou učeni více méně tradičně a kolem problémů je uspořádaný jen obsah jejich studia. Tím se ani v nejmenším nesnažím studium medicíny u nás kritizovat, ale spíše by stálo za to se zamyslet na tím, jestli by se jeho změna na skutečnou problémovou orientaci nemohla stát vzorem pro české vysoké školství obecně. Pokud vím, tak se u nás o PBL diskutuje také na vysokých školách technického typu a podobné diskuse o povaze vědeckých disciplín a jejich výuky by jistě prospěly také dalším exaktním oborům i humanitním vědám.

PBL na internetu

University of Glasgow -- Medical School

http://www.gla.ac.uk/faculties/medicine/medicalschool.html

Maastricht University -- centrum PBL v Evropě

http://www.unimaas.nl/pbl/

Základy PBL zavedené na Harvardu.

http://www.hms.harvard.edu/admissions/education.html

Online příklad zadání

http://www.aoec.org/CEEM/methods/emory6.html

Snad první program PBL z roku 1969

http://www.fhs.mcmaster.ca/nursing

Lékařská fakulta Univerzity Palackého zavedla volitelně některé elementy PBL

http://www.upol.cz/UP/Struktura/Lf/historie.htm

„Jsem přesvědčen, že není možné držet se tradičních forem výuky, když máme vychovat moderní lékaře, kteří musí zvládnout exponenciálně se zvětšující množství nových vědeckých poznatků a vyhovět zvyšujícím se nárokům pacientů, kteří se ve stále větší míře aktivně podílejí na péči, která je jim poskytována. Doba autokratické medicíny se již zcela jistě nevrátí, a proto je třeba, aby si studenti i jejich učitelé osvojili základy "Evidence Based Medicine" a opustili staré, neověřené diagnostické a léčebné postupy." Prof. Karel Maršál; Projev u příležitosti udělení čestného doktorátu Univerzity Palackého v Olomouci 4. 10. 2001 http://www.upol.cz/UP/Aktualit/marsal.htm, Lékařské fakulty Univerzity v Lundu, Švédsko